唯听 WIDEX Baby440 试戴申请表

　申请人　　　　　　　申请时间 2012-2-23

试戴申请者信息

试戴者信息
试戴者姓名 年龄
听力损失 分贝　测试机构 耳朵疾病史
助听器佩戴史
监护人信息
监护人姓名 与试戴者关系
有效证件 申请区域
联系电话 手机号码
通信地址 邮编

试戴申请信用证明（可多选）

必须项目
身份证  
户口本  
劳动合同（或工作证明） 加盖公司章或人事章
银行工资流水证明 二选一：如果是进卡工资提供三个月银行工资流水对账单，柜台上打印，有卡号和名字；如果以现金形式发放提供公司开具的收入证明（盖公司公章或人事章或财务章）和进三个月个人银行流水
近3月储蓄流水及收入证明
可选项
房产证明  
信用卡  
公共事业账单（水电煤）  

备注：

  1. 提供可选项信用证明，可提高试戴审核通过率；
  2. 试戴申请初审合格，须提供试戴申请信用证明原件面审，留复印件面审备案。

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